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【早安健康／吳文傑醫師】案例：門診有一個微胖的阿姨來看診，她抱怨好幾年來常常吃飽飯後就覺得胸口熱熱不舒服，喉嚨也卡卡的，下午到晚上的時間症狀最嚴重，早上起床倒還好。本身沒有抽菸喝酒的壞習慣，但吃飯習慣吃得很快。我從胃鏡發現他的胃跟賁門口都相當正常，食道也沒有明顯灼傷，因為相當典型的症狀，所以我給予她一天一顆的氫離子幫浦阻斷劑，並請她吃飯細嚼慢嚥，降低每餐的食量。
兩個禮拜後她很開心地回診，告訴我她多年的症狀都消失了，還帶了隔壁鄰居太太來來看診，鄰居的症狀比她嚴重點，因為無論有無吃飽或早上晚上，她都整天覺得胸口悶悶，常常有酸水直接衝到嘴巴，睡覺更是無法平躺，床根本是裝飾用的，多年來都是睡沙發的，整個人很鬱卒。後來她自己先去買一天一顆的氫離子幫浦阻斷劑，但也沒改善多少，後來，我幫他做了胃鏡才發現她是屬於永久性賁門鬆弛同時也有橫膈膜疝氣（胃向上滑脫）。當然，她需要進一步手術才可能會治好。
這時兩位阿姨輩的病人同時很疑惑地跟我說：胃食道逆流不是就一種病嗎？有那麼複雜嗎？
我們知道胃食道逆流的三大原因後，現在來進一步談談四大胃食道變形。民眾來門診看胃食道逆流，通常醫師都給一樣的藥和衛教，但就是有些人會好，而也有大約三成的人一直好不了，反而變成全省名醫走透透，但卻沒一個有用的困境，然後在自我放棄，接受沒得救的假現況，甚至憂鬱失業。其實，胃食道逆流的成因相當個人化，所以治療也是個人化的。
這裡大家需要先了解何謂橫膈膜裂孔疝氣，橫膈膜裂孔就是在食道連接胃的交接口，橫膈膜會有個洞讓食道可以穿過去的洞，如果過大原本在橫膈膜底下的胃就會穿過這個裂孔跑到橫膈膜上面，而形成橫膈膜裂孔疝氣。特別是吸氣時最明顯，因為胸部的負壓會產生一股吸力將胃吸到胸腔裡去。
原因通常是病患年紀50歲以上或有肥胖的情形導致裂孔附近的肌肉退化，其他還包括腹壓升高、如重訓、慢性咳嗽、肥胖、劇烈嘔吐等等所致。有些病患則是開過食道或胃的手術而引起的，少數是先天性的。檢查可以用胃鏡看的出來，如果很嚴重的也可以由上消化道鋇劑攝影或其他影像檢查來診斷，當中可以分為四種情形：包括最常見的滑脫性疝氣、食道旁疝氣、綜合型疝氣以及第四類裂孔破太大、肚子裡大腸也滑到胸腔造成呼吸困難。
現在就來談談四種賁門鬆弛，四種賁門鬆弛包括一種暫時性以及三種永久性。
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第四種變形是永久性賁門鬆弛同時也有食道旁疝氣，也就是賁門沒有滑脫到胸部，但因為橫膈膜實在開口太大而引起胃有部分的地方從裂孔往上滑了。這樣的病患有可能不會有明顯逆流情形，但卻會有上腹部脹不舒服的感受，也是可以藉由手術就矯正的。
水谷心音
現在可以想想看，你究竟是哪一種賁門鬆弛呢？也許你經歷了無數次的胃鏡，吃了數以千顆的胃藥，但你可能重來沒想過你應該要有個別化的治療計畫，因為你的胃食道時逆流病因可能很獨特，要得到好的治療，就需要了解自己究竟是哪裡出問題了。
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作者介紹：吳文傑。彰化縣員林市員生醫院胃腸肝膽科主任醫師。專長：消化性潰瘍以及胃食道逆流／發炎性腸道疾病、消化道癌檢查及治療／肝炎、肝硬化及肝癌治療……等。
弘安觀點：公投綁大選情勢升高，聯合造勢布局成關鍵
: 中選會3日召開委員會議，再審議通過五項公投案可進入第二階段連署，包括國民黨立委提出的三項反空汙公投，社民黨苗博雅提出的修民法保障同婚公投，以及王鼎棫所提的「以法律明定實施同志教育等課程」公投。若加上之前已通過的14項公投案，共有19案可進入第二階段連署，但還是要看年底成案的公投案數量才能確定。
因此，對於公投綁大選的情勢升高，誰能在「九合一大選」中勝出，相互「合縱連橫」的議題給合，聯合造勢布局就成為決勝的重要關鍵因素！
中選會主委陳英鈐預估，為了公投綁大選，今年選務人員可能會多達25萬人，由於九合一選舉的選民須年滿20歲，公投選舉僅須年滿18歲，如果一起領票恐怕會亂掉。九合一選票預期晚間7、8點可初步確認，至於公投案，基本上是一公投案一票匭，採分開投票形式，但還是要看年底成案的公投案數量才能確定。
7月3日中選會表示：「先領投九合一再領公投票」。年底多個公投案將與地方縣市長、議員選舉同步進行，中選會擬定4大原則，分別是九合一選舉跟公投在同一投開票所、公投1案1票原則、「領投再領投」原則，也就是先領投九合一選票再領投公投票，並且先開九合一票，確保在午夜12點以前開票完畢。不過，陳英鈐表示，公投票與九合一選票一樣，選民可自由選擇全部領取或是部份領取。
台灣伴侶權益推動聯盟舉辦「迎戰反同公投－我們都是利害關係人」記者會。（陳韡誌攝）
因此，愛家及宗教團體反對修改民法、堅持另立專法的人則認為，修改民法讓同性婚姻等於一般婚姻並沒有想像中的這麼簡單，因為光是在「夫妻」之類的相關用語上，就會涉及至少三百多條的法律條文，牽涉的範圍太過廣大，修法流程曠日廢時，而在子女等第三人的權益上存在著更多的爭議，國外在處理這方面的問題上也有不同的考量，舉例來說，同性戀婚姻的配偶所生子女，要算是直系血親還是姻親就涉及民法中的婚生推定，相當複雜。但如何確保同志婚姻能夠得到實質上相同的保障，才是大家這次公投聚焦的重點。
搭上這波熱帶氣旋，「愛家聯盟」與「同婚聯盟」對蔡政府同婚立法，遲遲未交付二、三讀立法都表不滿，於當前政治氛圍以及司法釋憲的不信任中，更助長了婚姻平權的對立，甚至藉此推升自己主張。
由公投綁大選的時間點觀察，此舉勢必為選舉投下變數，過去不乏多次公投綁大選的先例，無非是要借用公投來做意識形態的對立，或是衝刺選舉，在公投門檻調降後，更被視為選舉吸票利器；但面對善於政治操作的民進黨，是否能够得到人民的信任，稍有不慎可能適得其反，甚至於失去整個地方政權？因此，做為主人的選民必須要睜大眼，記得要「拿好拿滿」！公投綁大選由您決定，宜慎思！（推薦閱讀：廖元豪觀點：創制複決傻傻分不清─公投法應該真讓人民「立法」）
＊作者為教育工作者
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公投綁大選你怎麼投票？
中選會7月3日討論年底九合一選舉與公投投開票的流程，決議四大原則，包括選舉與公投設在同一投開票所、公投案一案一票、先領投選舉票再領投公投票，及先開選票再開公投票。大橋未久中選會主委陳英鈐預估，為了公投綁大選，今年選務人員可能會多達25萬人，由於九合一選舉的選民須年滿20歲，公投選舉僅須年滿18歲，如果一起領票恐怕會亂掉。九合一選票預期晚間7、8點可初步確認，至於公投案，基本上是一公投案一票匭，採分開投票形式，但還是要看年底成案的公投案數量才能確定。
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愛家盟及宗教團體支持立專法派
由於宗教界各自立場主張，嚴然成了「愛家與同婚」論戰，2016/11/30日全國宗教大聯盟曾串連「幸福聯盟」舉行聯合記者會，包括佛教界代表、一貫道、道教、天主教、基督教、台灣宗教團體愛護家庭大聯盟、統一教台灣總會、軒轅教、天地正教、理教等多位宗教界代表出席。因此，全國宗教大聯盟會中發表共同聲明：「我們尊重同志權益，但尊重同性戀者存在，也接受立法院訂立專法保障其權益，但反對同性戀者納入民法規範中」同婚得到的保障才是重點。因此，愛家及宗教團體反對修改民法、堅持另立專法的人則認為，修改民法讓同性婚姻等於一般婚姻並沒有想像中的這麼簡單，因為光是在「夫妻」之類的相關用語上，就會涉及至少三百多條的法律條文，牽涉的範圍太過廣大，修法流程曠日廢時，而在子女等第三人的權益上存在著更多的爭議，國外在處理這方面的問題上也有不同的考量，舉例來說，同性戀婚姻的配偶所生子女，要算是直系血親還是姻親就涉及民法中的婚生推定，相當複雜。但如何確保同志婚姻能夠得到實質上相同的保障，才是大家這次公投聚焦的重點。
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年底舉行的9合1選舉，加上日前通過的公投綁大選計有十九案，不僅選民眼花撩亂，選務工作更是極大負擔。而國民黨力推的反核食、反空汚公投，勢必成為藍綠攻防焦點。搭上這波熱帶氣旋，「愛家聯盟」與「同婚聯盟」對蔡政府同婚立法，遲遲未交付二、三讀立法都表不滿，於當前政治氛圍以及司法釋憲的不信任中，更助長了婚姻平權的對立，甚至藉此推升自己主張。
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